Die Propriozeptive Therapiesohlenversorgung im Kindesalter – Lydia Aich

Eine Reise ins Land des Wachsens

Im Laufe des Wachstums wechseln sich Längen- und Massenwachstum ab, wobei die Geschwindigkeit des Wachstums in jeder Altersgruppe unterschiedlich ist. Ein Wachstumsschema gibt grobe Anhaltspunkte in welchem Alter welche Wachstumsschübe erfolgen sollten:

Wachstumsperioden bei Kindern

Perioden wechselnden Längen- und Massenwachstums bei Kindern und Jugendlichen

• 1. – 4. Lebensjahr
  Massenwachstum (1. Fülle)
• 5. – 7. Lebensjahr
  Längenwachstum (1. Streckung)
• 8. – 10. Lebensjahr
  Massenwachstum (2. Fülle)
• 11. – 15. Lebensjahr 
  Längenwachstum (2. Streckung)
• 15. – 20. Lebensjahr
  Reifung
  (Längen- und Massenwachstum gleichzeitig, bei Mädchen früher als bei Jungen)

Entwicklungsphysiologie bei Kindern

Starken Einfluss auf die kindliche Statik haben in dieser Zeit die Wachstumsphasen der Hüftgelenke.
Während des Wachstums wird der Geflechtknochen in Lamellenknochen umgewandelt. Zu einem verstärkten Umbau von primärem in sekundären Osteonknochen kommt es zwischen dem 7. und 12. Lebensjahr.
Der Epiphysenknorpel wird während des Wachstums normalerweise durch die Resultierende gleichmäßig auf Druck beansprucht. Durch die gleichmäßige Spannungsverteilung im Epiphysenknorpel schreitet das Längenwachstum im gesamten Epiphysenbereich gleichmäßig fort.

Mit Beginn der bipeden Lebensphase am Ende des 1. Lebensjahres setzt eine Änderung der Beanspruchung der unteren Extremität ein: Die Aufrichtung führt zu einer Verlagerung der Resultierenden nach medial. Die höhere Beanspruchung des Epiphysenknorpels auf der Innenseite bewirkt ein stärkeres Längenwachstum und eine keilförmige Umbildung des Epiphysenknorpels. Damit wandelt sich das physiologische O-Bein des Säuglings in das physiologische X-Bein des Kleinkindes um. Da durch die X-Beinbildung die Wirkungslinie der Last näher an das Kniegelenk heranrückt, trifft die Resultierende aus Körpergewicht und Bandverspannung nun wieder die Mitte des Epiphysenknorpels. Unter der gleichmäßigen Spannungsverteilung nimmt das X-Bein dann durch das Längenwachstum seine „normale“ Form an.

Zugverspannung und Biomechanik

Die anatomische Achse des Corpus ossis femoris verläuft nicht vertikal, sondern schräg von lateral-kranial nach medial-kaudal.
Für die Beanspruchung des Femurschaftes ist jedoch nicht die anatomische Schaftachse, sondern die mechanische Achse maßgebend.

• Die mechanische Achse ist die vertikale Verbindungslinie zwischen Femurkopfzentrum und der Femurkondylenmitte
• Die anatomische Achse ist gegenüber der Traglinie normalerweise um 5-7° nach außen oben geneigt
  
  

Der Femurschaft wird in der Sagittal- und Frontalebene auf Druck und Biegung beansprucht. Als Zuggurtung zur Herabsetzung der Biegebeanspruchung dienen Oberschenkelmuskulatur und Tractus ilio-tibialis. Der Femurschaft ist durch die Verteilung des Knochenmaterials im Querschnitt an die herrschende Beanspruchung angepasst. Durch die Zuggurtung wird die Biegebeanspruchung zwar nicht ausgeschaltet, jedoch stark herabgesetzt. Am Femur übernimmt der Tractus iliotibialis diese Funktion bei Biegebeanspruchung in der Frontalebene.
In der Sagittalebene wirken in der Flexionsstellung die ischiocruralen Muskeln und der M. gluteus maximus, bei Streckung im Hüftgelenk der M. rectus femoris als Zuggurtung. Die Biegebeanspruchung der Tibia in der Sagittalebene wird durch die Wirkung des M. triceps surae herabgesetzt. Am Fuß haben die an der Plantarseite ziehenden Muskeln nicht nur die Funktion, die Fußwölbung zu verspannen, sondern auch die Beanspruchung der Mittelfußknochen herabzusetzen. Dies geschieht vor allem durch den Einsatz der oberflächlichen kurzen Fußmuskeln und durch die Plantaraponeurose.

Entwicklung der Hüfte

Der Schenkelhalswinkel hat bei der Geburt eine Größe von etwa 135°, nimmt bis zum Ende des 2. Lebensjahres kontinuierlich zu und erreicht einen Maximalwert von etwa 150°. Vom 3. Lebensjahr an wird der Schenkelhalswinkel kleiner. Am Ende des Wachstums hat er den für das Erwachsenenalter typischen Normalwert von etwa 125° bei Frauen und 127° bei Männern.

Bleibt die physiologische Coxa valga des Kleinkindes bis ins Erwachsenenalter bestehen, so hat dies nicht a priori Krankheitswert, sondern ist als Variante anzusehen. In solchen Fällen wird der Körper sich durch ein leichtes Absinken im Fußwurzelbereich – rein optisch stellt sich hier ein Knick-Senk-Fuß dar – eine optimierte Achsenbelastung für die Biegebeanspruchung des Femur einstellen.
Der Schenkelhalswinkel hat großen Einfluss auf die Beanspruchung des Collum ossis femoris. Der Schenkelhals wird physiologischerweise auf Druck und Biegung beansprucht.

Bei der Coxa vara nimmt die Biegebeanspruchung – und damit die Beanspruchung insgesamt – zu, da in Folge der starken Schenkelhalsneigung die belastende, resultierende Kraft weit außerhalb des Kerns des Schenkelhalses verläuft.

Bei der Coxa valga verläuft die resultierende Kraft innerhalb des Kerns des Schenkelhalses, so dass dieser nur eine Druckbeanspruchung erfährt. Die Beanspruchung des Collum ossis femoris ist demzufolge bei der Coxa valga niedriger als bei der Coxa vara und beim normalen Schenkelhalswinkel.

Der Pfannenneigungswinkel beträgt beim Neugeborenen etwa 30° und beim Erwachsenen etwa 42 °. Von der Größe des Neigungswinkels hängt die Überdachung des Femurkopfes durch die Hüftpfanne ab. (= AC Winkel und CE- Winkel)

Das Maß für die Überdachung und damit die Größe der Tragfläche des Femurkopfes durch das Acetabulum ist beim Kind der sog. Acetabulum oder Pfannenwinkel. (AC-Winkel) . Der eingeschlossene Winkel soll beim Säugling etwa 30°, beim einjährigen Kind etwa 25° und beim Fünf-zehnjährigen unter 10° betragen. Ein weiteres Maß für die Größe der Tragfläche und für die Stellung des Femurkopfes ist der sog. Centrum – Ecken – Winkel (CE- Winkel). Er kann erst dann röntgenologisch bestimmt werden, wenn der Knochenkern im Femurkopf sichtbar wird. Der CE-Winkel wird von einer durch den Femurkopfmittelpunkt ziehenden vertikalen Linie und einer vom Kopfzentrum zur Pfannendachdecke gezogenen Linie gebildet.
Im 1. und 2. Lebensjahr ist der CE-Winkel unter 10° als pathologisch zu bewerten.
Vom 3.-14. Lebensjahr soll ein Winkel von 15° nicht unterschritten werden. Von der Mitte des 20. Lebensjahres an wird als unterer Grenzwert ein CE-Winkel von 20° angegeben. Er beträgt normalerweise beim Erwachsenen etwa 30°.

Der Anteversionswinkel 
(Antetorsionswinkel )

Die Anteversion des Femur nimmt von der 2. Hälfte der Fetalperiode an beständig zu und erreicht im 2. Lebensjahr mit einem Anteversionswinkel von ca. 35° ihren Höhepunkt. Danach wird der Winkel kleiner und verändert sich bis ins Erwachsenenal-ter auf typische 12° (10°-15°) Der Spielraum der Normwerte beträgt 10-30°

Ein größerer Antetorsionswinkel lässt im Hüftgelenk eine größere Innenrotation zu als es dem Normwert entsprich Ein geringerer Antetorsionswinkel bewirkt eine verstärkte Außenrotation. Die Antetorsion bewirkt eine relative Innenrotation des distalen Femurendes, feststellbar an der Querverbindung der beiden Femurepicondylen. Die Tibia antwortet mit einer Gegentorsion die im Mittelwert 23° beträgt. Zu beurteilen ist dies am Winkel zwischen der Querverbindung im Tibiaplateau und distal zwischen den beiden Malleolen.
Die anatomische Fußlängsachse verläuft durch den 2. Strahl am Fuß. Die Flex./Ex.-Achse im OSG und die anatomische Fußlängsachse bilden zueinander einen rechten Winkel.
Die Differenz zwischen 12° Antetorsion um 23° Tibiatorsion ergibt 11°. Um diesen Betrag weicht die funktionelle Fußlängsachse, die die Vorwärtsbewegung angibt, von der anatomischen Fußlängsachse ab. Da dies mittlere Normwerte sind, ist gut vorstellbar, dass die Variationsbreite im sog. Rahmen der Norm erheblich ist. Die Beuge- Streck-Achsen von Hüftgelenk, Kniegelenk und Großzehengrundgelenk sollen im aufrechten Stand bei leichter Flexionsstellung in der Hüfte und Knie parallel zueinander stehen. Die funktionelle Fußlängsachse ist nach vorne gerichtet.

Entwicklung des Sacrums

Die Verschmelzung der Sakralwirbel zum Os sacrum beginnt im 15. Lebensjahr und schreitet in kranio-kaudaler Richtung fort. Zuerst verwachsen die Bögen und Rippenfortsätze, dann die Dornfortsätze und schließlich die Wirbelkörper. Der Prozess ist zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr abgeschlossen.
An den Bandscheiben des Os sacrum kommt es zu charakteristischen Rückbildungsvorgängen. Die physiologische Knochenbildung in den Disci intervertebrales des Sacrums beginnt im 15.-16. Lebensjahr wobei zuerst die beiden mittleren verknöchern, dann folgt die Verknöcherung der 4. und zuletzt die der 1. Zwischenwirbelscheibe. Der Prozess dauert bis in das 40. Lebensjahrzehnt.

Varianten:
In 50% der Fälle findet man fünf Sakralwirbel. In etwa einem Drittel der Fälle ist die Anzahl der Sakralwirbel auf sechs erhöht. Die Vermehrung der Sakralwirbel kann auf einer Sakralisation des 5. Lendenwirbels oder auf die Einbeziehung des sakralen Steißbeinabschnitts in das Os sacrum beruhen. Vergleichsweise selten ist eine Verminderung der Sakralwirbel.
Asymmetrien des Os sacrum beruhen auf einseitigem Fehlen der 1. Sakralrippe oder auf einseitigem Auftreten einer starken Rippe am 5. Lendenwirbel an Stelle des gewöhnlichen Rippenrudimentes. Die beiden kranialen Gelenkflächen liegen in solchen Fällen in unterschiedlicher Höhe und beeinflussen dadurch die Form des Beckens.

Knochenbildung des Femur

Der distale Epiphysenkern erscheint am Ende der Fetalzeit. Sein Vorhandensein bei der Geburt wird als Reifezeichen bewertet.

• Die Knochenbildung in der proximalen Epiphyse beginnt in der 2. Hälfte des 1. Lebensjahres.
• Der Knochenkern im Trochanter major erscheint nach dem 3. Lebensjahr.
• Im Trochanter minor beginnt die Knochenbildung erst um das 12. Lebensjahr.
• Der Schluss der proximalen Epiphysenfugen und der Apophysenfugen erfolgt zwischen dem 16.-und 20. Lebensjahr.
• Die distale Epiphysenfuge schließt sich erst um das 20. Lebensjahr. Das Femur wächst also distal stärker als proximal.
  
  

Entwicklung des Talus

Die endochondrale Osteogenese beginnt im Talus im 7.-8. Fetalmonat. Sie geht von einem oder zwei Knochenkernen aus. Das Tuberculum laterale am Prosessus posterior kann sich aus einem eigenen apophysären Knochenkern entwickeln. Kommt die Verschmelzung mit dem übrigen Teil des Corpus tali nicht zustande, so bleibt die Apophyse als selbständiges Skelettelement, Os trigonum , bestehen, welches in ca. 6% der Fälle beobachtet wird.

Entwicklung des Calcaneus

Die Knochenbildung im Calcaneus setzt zwischen dem 5. und 6. Fetalmonat ein. Im Tuber calcanei erscheint zwischen dem 9. und 11. Lebensjahr ein eigener apophysärer Knochenkern, der nach dem 14. Lebensjahr normalerweise mit dem übrigen Teil des Calcaneus verschmilzt. Als Formvariante kann sich die Apophyse des Tuber calcanei stark vorwölben und unter dem Schuhdruck Schmerzen hervorrufen = sog. Haglund`sche Exostose.

Entwicklung des Os naviculare

Die Knochenbildung setzt im 4. Lebensjahr ein. Verknöchert die Tuberositas ossis navicularis über einen eigenen Knochenkern und bleibt später die knöcherne Verschmelzung mit dem übrigen Teil des Os naviculare aus, so bezeichnet man den aszessorischen Knochen als Os tibiale externum. Es ist über eine Synchondrose mit dem Kahnbein verbunden und kommt bei ca. 10% aller Erwachsenen vor. Der Knochen liegt plantar im Lig. calcaneona-viculare eingebettet. Ein Os tibiale exterrum kann Beschwerden verursachen.

Entwicklung des Os cuneiforme

Der Knochenkern des Os cuneiforme laterale erscheint im 1. Lebensjahr. Im Os cuneiforme intermedium setzt die Knochenbildung im 4., im Os cuneiforme mediale im 3. Lebensjahr ein.

Änderungen bis zum Erwachsenenalter

Vom Säugling bis zum Erwachsenen ändert sich die Torsion und Rotation des Beines erheblich. Die Kenntnis ist für die Diagnose und Therapie von Fußformveränderungen von Bedeutung. Dabei beeinflussen sich die Achsen und Torsionen in den einzelnen Beinsegmenten gegenseitig, so dass die Beinachse, die bei der Geburt varisch ist (ca. 15°) durch ein vermehrtes Wachstum des medialen Femurcondylus ausgeglichen wird. Bei Gehbeginn ist die Knieachse nahezu in Neutralstellung, dann wird die Beinachse vermehrt valgisch, beim Erwachsenen wieder gerade. Bei Geburt besteht eine vermehrte Antetorsion des Schenkelhalses und ein vergrößerter Talusneigungswinkel. Die Tibia ist in Neutralstellung. Durch die vermehrte Antetorsion und Adduktionsstellung des Talushalses steht der Fuß beim Neugeborenen in Neutralstellung. Die im Laufe des Wachstums auftretende Außenrotation der Tibia wird durch eine Abnahme des Talusneigungswinkels aufgehoben. Durch die Reduktion der Antetorsion gerät der Fuß in Außenrotationsstellung von ca. 20°. Eine vermehrte Antetorsion kann funktionell durch eine Innenrotation ausgeglichen werden. Da der Ausgleich der Antetorsion erst im 12. Lebensjahr abgeschlossen ist erklärt mit der physiologischen Valgusstellung des Kniegelenks, warum die Kinder oft über den „großen Onkel“ laufen.

Beckenverwringungen bei Kindern

K. Lewit hat in einer Reihenuntersuchung festgestellt, dass über 40% aller Kinder Beckenverwringungen aufweisen. Im Schulalter fand er bei 15,8% und im Kindergartenalter 4,4% der Kinder Blockierungen in der HWS.

• Bei Neugeborenen führt die Drehung oder Neigung des Kopfes zur Seite normalerweise zu Stellreflexen. So schwenkt das Becken bei Kopfdrehung zur Gegenseite. Die Störung dieser Reflexe benutzt KUBIS zur Funktionsdiagnose der Kopfgelenke.
  
  

Erstaunlich ist, dass schon 1974 eine Untersuchung von 1.093 Neugeborenen nach dieser Technik diagnostiziert wurde. Hier zeigte sich bei 298 Kindern eine solche gestörte Reaktion. Bei 58% dieser Kinder ließ sich im Verlauf von 4 bis 9 Monaten eine Kopfgelenksblockierung mit Hilfe der üblichen diagnostischen Techniken nachweisen.
Bei der Beckenverwringung handelt es sich um eine Stellungsasymmetrie, bei der die Beweglichkeit der ISG`s nicht eingeschränkt sein muss. Die cervicale Blockierung ist aber eine eindeutige Funktionsbehinderung. Bei Kinder und Jugendlichen mit chronischer Tonsillitis fand er jedoch in 90% Kopfgelenksblockierungen vor allem zwischen Occiput und Atlas.
Funktionsstörungen der WS lösen bereits im Kindesalter viel häufiger Beschwerden aus, als allgemein angenommen wird. Diese Störungen sind aber noch häufiger klinisch latent. Schon allein Beckenverwringungen und cervicale Blockierungen betreffen zusammen über 50% untersuchter Schulkinder. Muskuläre Fehlsteuerungen sind noch häufiger, allerdings nicht so konstant.

• Funktionsstörungen treten viel früher auf als die morphologisch-degenerativen Veränderungen. Sie müssen deshalb als primär angesehen werden.
• Funktionsstörungen können allein, ohne degenerative Veränderungen, klinische Symptome verursachen.
  
  

Formgebende Wachstumsphasen bei Kindern

In der propriozeptiven Versorgung bei Kindern sind die formgebenden Wachstumsphasen, die jeweils mit Schüben zwischen April und September erfolgen von großer Bedeutung. Vor allem die Entwicklung der Hüfte bedingt ein diffiziles Vorgehen.
Von der Lauflernphase (ca. 1. Lebensjahr) bis in die Pubertät (ca. 14. Lebensjahr), in der die Form des Hüftgelenks komplett ausgebildet ist, kommt es immer wieder zu massiven „rotatorischen“, Formgebenden Wachstumsschüben, die nicht unbedingt einem spezifischen Alter zuzuordnen sind. Hier spielen wohl genetische Faktoren eine wesentlichere Rolle.
Nach Abschluss der Hüftentwicklung werden die nichtkontraktilen Strukturen kompakter und stabilisieren somit zusätzlich die Statik.
Im Gegensatz dazu stellt das Sacrum eine Besonderheit dar, denn der Verknöcherungsprozess der Sakralwirbel ist hier bei weitem noch nicht abgeschlossen. Wenn man bedenkt, dass die komplette Verschmelzung und damit erfolgende Verknöcherung als Prozess mit dem 38. Lebensjahr ihre letztendliche, kompakte Form erreicht, so ist nachvollziehbar, welch großen Einfluss das cranio-sacrale System hier nehmen kann, wenn dessen Funktion durch bestimmte, absteigende Faktoren gestört ist oder wird.
Bezogen auf die Muskelketten des orthostatischen Systems besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Beckenstellung – also somit auch der Positionierung der Hüftgelenke – und den Kiefergelenken. Liegt eine muskuläre Dysbalance aufgrund einer funktionellen Beinlängendifferenz vor, so spiegelt sich diese in der Funktion des craniomandibulären Spiels wieder.
Auffallend ist eine erhöhte muskuläre Spannung, die sich bei KFO-Versorgungen immer wieder absteigend über die gesamte WS in die LBH-Region projiziert, wobei sich dann ein massives Problem ergibt, wenn es sich um eine ursächlich spenaobasiläre Skoliose handelt.

Im Gegensatz zu den Längenwachstumsschüben, die seitengleich erfolgen, sind formgebende Wachstumsschübe immer einseitig. Der kindliche Organismus verlagert im langsam einsetzenden Schub das Gewicht zur gegenüberliegenden Seite um die dreidimensionale Formveränderung zu gewährleisten. Dieser Zeitraum dauert ca. 4 Wochen, dann wechselt die Seite und der Körper kann auf der zuerst belasteten Körperhälfte nachziehen.
Zu dieser „Formgebung“ zählen 3 Faktoren:

Pfannendachwinkel, Oberschenkelhalswinkel und Antetorsionswinkel der Hüfte. Es erfolgen nie alle 3 Schübe gleichzeitig wie mir scheint, sondern immer aufeinanderfolgend, wobei der Antetorsionswinkel erst mit ca. 8- 9 Jahren deutlicher wird.
Bei Kindern mit angeb. Dysplasie kann sich dieser Zeitraum noch weiter hinauszögern (ersichtlich an der etwas längeren X-Beinphase oder den stärker ausgeprägten physiologischen Knickfüßen). Manche Kinder haben eine einseitige Wachstumsverzögerung der Hüftentwicklung, z. B. oft bei Zwillingen auftretend. So kann es immer wieder vorkommen, dass sich z. B. auf einer Seite der Schenkelhalswinkel noch aufgerichtet hat und die andere Seite über die Herbst-Wintermonate „hinterherhinkt“. Das hat eine funktionelle Beinlängendifferenz zur Folge. Mein Bestreben liegt in diesen Fällen darin, das muskuläre Gleichgewicht einzustellen um die Flexibilität der Strukturen zu erhallten, die Beckenpositionierung zu neutralisieren und damit Fehlmuster zu verhindern. Immer mit dem Ziel, dem kindlichen System eine gute Vorraussetzung für die nächsten formgebenden Schübe zu verschaffen. In Zusammenarbeit mit Zahnärzten und Kieferorthopäden kann über die propriozeptive Therapiesohlenversorgung sowohl eine Unterstützung der Kieferregulierung als auch eine Harmonisierung des kompletten Systems erarbeitet werden. Dringend erforderlich sehe ich das in allen Fällen, in denen eine idiopatische Skoliose mit einer Kieferregulation versorgt wird. Hier ist ein interdisziplinäres Arbeiten verschiedener Kompetenzen zum Wohle und der Gesundheit des Kindes unabdingbar.

Meiner Erfahrung nach sollten Kinder in den Sommermonaten nicht mit Einlagen, weder mit passiven noch mit aktiven, versorgt werden. Ausnahmen bilden Schmerzzustände oder neurologische Grunderkrankungen, sowie sog. idiopatische Skoliosen. Wobei ich zu letzterem ein reduziertes Tragen der propriozeptiven Versorgung während der Sommermonate empfehle.

© Lydia Aich

Literatur aus:
Anatomie des Menschen – Rauber / Kopsch
Manuelle Medizin – K. Lewitt
Kinderorthopädie – K. Buckop
Funktionelle Bewegungslehre – S. Klein-Vogelbach